CẦN CÓ KẾ HOẠCH TOÀN DIỆN KHI ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CẦN CÓ KẾ HOẠCH TOÀN DIỆN KHI ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Theo chuyên gia đái tháo đường, nguyên tắc điều trị cho người bệnh đái tháo đường là lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa, có kế hoạch toàn diện, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố.

Bác sĩ sẽ căn cứ tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, các chức năng hoạt động thường ngày, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế - xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lượng sống, cá thể hóa mục tiêu điều trị. Can thiệp thay đổi lối sống là ưu tiên hàng đầu, hạn chế tối đa lượng thuốc dùng, định kỳ kiểm tra tác dụng và tuân thủ thuốc cũ trước khi kê đơn mới, tối ưu điều trị, khả thi với bệnh nhân về chi phí và sự sẵn có.

Cần triển khai dịch vụ tư vấn dinh dưỡng, hoạt động thể lực, tự theo dõi, hỗ trợ điều trị, sẵn sàng cung cấp bác sĩ điều trị, điều dưỡng, người chăm sóc cho người bệnh. Chất lượng chăm sóc, điều trị bệnh nhân đái tháo đường cần được thường xuyên giám sát, lượng giá và hiệu chỉnh cho phù hợp 1-2 lần/năm.

Người bệnh được tư vấn không hút thuốc, không uống rượu bia, chế độ ăn và hoạt động thể lực được tư vấn cụ thể, áp dụng cho các giai đoạn bệnh. Tư vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng, thuốc uống hạ đường huyết, thuốc tiêm hạ đường huyết, kiểm soát tăng huyết áp, kiểm soát rối loạn lipit máu, sử dụng thuốc chống đông, điều trị và kiểm soát biến chứng, bệnh đồng mắc.

Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai, HbA1C <7% (53mmol/mol); glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80-130mg/dL (4,4 - 7,2mmol/L); đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ nhỏ hơn 180mg/dL (10,0mmol/L). Huyết áp tâm thu nhỏ hơn 140mmHg, huyết áp tâm trương nhỏ hơn 90mmHg. Nếu bệnh nhân có biến chứng thận hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao điều trị huyết áp nhỏ hơn 130/80mmHg. Đối với điều trị lipit máu, LDL-C<100mg/dL (2,6mmol/L) nếu chưa có biến chứng tim mạch; nếu có bệnh tim mạch xơ vữa LDL-C < 70mg/dL (1,8mmol/L) hoặc có thể <50mg/dL; Triglycerid nhỏ hơn 150mg/dL (1,7mmol/L); HDL-C >40mg/dL (1,0mmol/L) ở nam và >50mg/dL (1,3mmol/L) ở nữ.

Ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp, mục tiêu có thể thấp hơn, HbA1C<6,5%. Đối với bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó HbA1C có thể từ 7,5-8%. Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng người bệnh chưa đạt được mục tiêu HbA1C.

Ở người cao tuổi, mạnh khỏe, còn sống lâu thì mục tiêu HbA1C<7,5%, glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn 90-130mg/dL, glucose lúc đi ngủ 90-150mg/dL, huyết áp <140/90mmHg. Nếu người cao tuổi nhiều bệnh, sức khỏe trung bình, kỳ vọng sống trung bình, mục tiêu điều trị HbA1C<8,0%, glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn 90-150mg/dL, glucose lúc đi ngủ 100-180mg/dL. Nếu người cao tuổi nhiều bệnh phức tạp, sức khỏe kém, không còn sống lâu, mục tiêu HbA1C<8,5%, glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn 100-180mg/dL, glucose lúc đi ngủ 110-200mg/dL, huyết áp <150/90mmHg.

Theo các chuyên gia điều trị đái tháo đường đánh giá về kiểm soát đường huyết, thực hiện xét nghiệm HbA1C ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị và người có đường huyết được kiểm soát ổn định. Ở người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu glucose huyết cần thực hiện xét nghiệm HbA1C hàng quý. Thực hiện xét nghiệm HbA1C tại thời điểm người bệnh đến khám, điều trị để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.

Trong điều trị, phân nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc đã có bệnh lý tim mạch do xơ vữa, bệnh thận mạn hay suy tim. Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính gồm tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipit máu, hút thuốc lá, béo phì. Nguy cơ trung bình đối với bệnh nhân trẻ, đái tháo đường tuýp 1 dưới 35 tuổi, đái tháo đường tuýp 2 dưới 50 tuổi, có thời gian bệnh đái tháo đường dưới 10 năm, không có yếu tố nguy cơ khác. Nguy cơ cao là tham gia phát hiện bệnh đái tháo đường ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích và chưa có thêm yếu tố nguy cơ khác. Nguy cơ rất cao ở bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích (có đạm niệu hay suy thận, eGFR<30ml/phút/1,73m2), phì đại thất trái, có bệnh võng mạc hoặc có hơn 3 yếu tố nguy cơ chính, có thời gian mắc bệnh trên 20 năm.

Hiện nay metformin là lựa chọn đầu tiên điều trị đái tháo đường tuýp 2 cùng với thay đổi lối sống, kiểm soát cân nặng, chế độ ăn và tập luyện thể lực. Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở nhưng bệnh nhân mới được chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường. Sau khi khởi trị metformin, nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ định. Nếu bệnh nhân không có bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc không có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, sau khởi trị metformin mà không đạt mục tiêu đường huyết thì cân nhắc lựa chọn các nhóm khác theo phác đồ: nếu chi phí điều trị là vấn đề chính thì ưu tiên chọn SU, TZD; nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: ưu tiên chọn DPP-4i, SGLT-2i, GLP-1, TZD; nếu người bệnh cần giảm cân: ưu tiên chọn SGLT-2i, GLP-1.

Khi có các vấn đề bệnh tim mạch do xơ vữa, suy tim, bệnh thận mạn đã xuất hiện trên bệnh nhân, cần có chỉ định mới, ưu tiên, không phụ thuộc phác đồ hạ đường huyết vẫn đang được điều trị cho bệnh nhân. Phối hợp thuốc sớm nên được cân nhắc ở một số bệnh nhân khi bắt đầu khởi trị để hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh, tốt hơn. Không lựa chọn các thuốc cùng một nhóm, cùng cơ chế tác dụng./.

Anh Huy